新規利用申し込み

利用申込用紙と診療情報提供書を下記宛先まで郵送してください。

宛先

〒252－0375 相模原市南区北里 1－15－1
博狗体育在线_狗博体育直播【官方授权网站】@病院 トータルサポートセンター 小児在宅支援部門あすぱら担当者

● 利用申込用紙

　→保護者が記載 。

● 診療情報提供書（小児在宅支援部門あすぱら 部門長 野々田 豊医師宛）

　→主治医が作成。事前に作成の依頼書を主治医にお渡しください。

郵送いただいた利用申込用紙と診療情報提供書をもとに、受け入れの検討を行います。
検討の結果はご連絡します。診察に進む場合は、以下書類の準備についてご案内します。

書類の準備

お子様の基本情報用紙と感染症連絡用紙をご自宅へ郵送します。

● お子様の基本情報用紙

　→保護者が記載。同封の返信用封筒でご返送ください 。

● 感染症連絡用紙

　→保護者が記載。診察当日にご持参ください。

診察?病棟見学 入院方法案内

返送いただいた お子様の基本情報用紙を確認でき次第、診察日時をお伝えします。
診察当日は以下のものをご持参ください。
健康保険証?医療証? 印鑑?母子手帳?お薬手帳?感染症連絡用紙
博狗体育在线_狗博体育直播【官方授权网站】@病院診察券（お持ちの方のみ）

診察後 、再度受け入れの検討を行います。検討の結果はご連絡します。
入院可能な場合は、お試し入院に進みます。

お試し入院

お試し入院は基本的に3泊4日です。日時についてはご連絡します。
入院日時が記載された入院決定通知書、その他入院にあたり必要な書類を郵送します。

2回目以降の入院

お試し入院後にご連絡します。
今後の入院頻度や、入院日数について相談させていただきます。
その上で、再度入院のご希望がある方は、入院希望書をご提出いただき、日程調整します。